Вопросы врачебной этики в трудах пирогова. История медицинской этики в россии
СОДЕРЖАНИЕ Введение. Происхождение профессиональной медицинской этики в России. 1. 1. Основоположник отечественной терапии Мудров М. Я. (1776 - 1831). 1. 2. Младший современник Пирогов Н. И. (1811 -1881). 1. 3. Лидер клинической медицины Боткин С. П. (18321889). 1. 4. Ученик С. П. Боткина Манассеин В. А. (1841 -1901). Заключение.
ВВЕДЕНИЕ Актуальность выбранной темы обусловлена следующими обстоятельствами. Актуальность изучения истории медицинской этики, проявляется, во-первых, в необходимости разобраться в современной медицинской этике, опираясь на прошлый опыт; во-вторых, в возможности предвидеть будущее развитие медицинской этики в России, уяснив исторические закономерности и найдя в истории прошлого аналогичные ситуации. Своеобразие медицинской этики заключается в том, что в ней, все нормы, принципы и оценки ориентированы на здоровье человека, его улучшение и сохранение, что повышает значимость изучения истории развития медицинской этики.
Центральной для медицинской этики является проблема взаимоотношений «врач - больной» . Эти взаимоотношения в основном определяются « личными качествами врача, его моральными принципами, личной нравственностью. Медицинская этика изучает: принципы поведения медицинского персонала, направленные на максимальное повышение эффективности лечения; проблемы исключения неблагоприятных факторов в; профессиональном поведении медицинских работников; систему взаимоотношений медицинского персонала и больного, а также внутри медицинского коллектива.
В средние века всякая наука была служанкой богословия. Руководство медициной и преподавание ее находились долгое время почти в руках духовенства. С образованием Московского государства ускоряется развитие экономики и культуры Руси. Медицинскую помощь в XVI веке за плату оказывали населению народные врачи, имевшие лавки, где продавались целебные различные травы.
В России до царствования Бориса Годунова даже в войсках не было врачей-профессионалов. А невежество при лечении приводило к печальным последствиям. Ответственность врача за неблагоприятный исход лечения была узаконена Петром I в Морском уставе. Высший орган медицинского управления именовался с 1720 г. Аптекарской канцелярией, он и регламентировал деятельность врачей. В XIX веке вопросам медицинской этики большое внимание уделяли преподаватели Медико-хирургической академии в Петербурге и Московского университета. Крупнейший клиницист-терапевт первой трети XIX в. М. Я. Мудров учил врачей быть скромными и внимательными, с любовью относиться к больным. Мудров, анализируя клятву Гиппократа, считал, что она может являться кодексом поведения и русского врача.
С развитием капитализма отношения между врачом и больным приобрели характер купли-продажи. Теоретик американской медицинской ассоциации врачей Дикинсон утверждает, что врач является, в основном, мелким бизнесменом. Он продает свои услуги так же, как и любой другой бизнесмен, торгующий предметом потребления. В последние десятилетия вопросы этики стали предметом обсуждения на международных форумах медиков. По природе своей профессии врач должен заботиться о здоровье каждого человека с полной беспристрастностью, независимо от пола, вероисповедания и философских или политических убеждений.
Первые переводы на русский язык отдельных произведений Гиппократа появились в России в печатном виде лишь в 1840 г. Однако несколькими десятилетиями ранее Гиппократа настойчиво пропагандировал на медицинском факультете Московского университета М. Я. Мудров.
Основоположник отечественной терапии М. Я. Мудров был не только знаменитым московским доктором, но и выдающимся деятелем Московского университета. М. Я. Мудров произнес торжественные речи, содержание которых прежде всего посвящено изложению и интерпретации этики Гиппократа: «. . . Я буду говорить вам не своим языком простым, но медоточивыми устами Гиппократа. . . дабы. . . более пленить разум ваш в послушание и изучение Князя врачей и Отца врачебной науки» . И далее: «Сию главу стоило бы читать на коленях. . . »
Врачебная этика, по М. Я. Мудрову, предваряет всю медицину: изложение «обязанностей» врачей и «прочных правил, служащих основанием деятельному врачебному искусству» , он начинает с этических наставлений. Положение этики Гиппократа об уважении к больному в устах М. Я. Мудрова звучит так: «Начав с любви к ближнему, я должен бы внушить вам все прочее, проистекающее из одной врачебной добродетели, а именно услужливость, готовность к помощи во всякое время, и днем и ночью, приветливость, привлекающую к себе и робких и смелых, милосердие к чувствительным и бедным; . . . снисхождение к погрешностям больных; кроткую строгость к их непослушанию. . . » .
В конечном счете решение всех вопросов, возникающих во взаимоотношениях врача и больного, М. Я. Мудров как бы сводит к общему знаменателю – завоеванию доверия больного: «Теперь ты испытал болезнь и знаешь больного; но ведай, что и больной тебя испытал и знает, каков ты. Из сего ты заключить можешь, какое нужно терпение, благоразумие и напряжение ума при постели больного, дабы выиграть всю его доверенность и любовь к себе, а сие для врача всего важнее» . Много внимания в своих этических наставлениях М. Я. Мудров уделяет теме отношения врача к своей профессии. Хорошо известный афоризм М. Я. Мудрова – «Во врачебном искусстве нет врача, окончившего свою науку» содержит в себе и идею непрерывного профессионального образования специалистовмедиков, и вполне осознанную только в будущем проблему их постдипломной подготовки.
Истинный врач не может быть посредственным врачом: «. . . врач посред-ственный более вреден, нежели полезен. Больные, оставленные натуре, выздоро-веют, а тобою пользованные умрут» . А отсюда следует его совет студенту, если тот окажется не готов к постижению огромного массива медицинских знаний, к освоению труднейших секретов врачебного искусства: «Кто не хочет идти к совершенству сим многотрудным путем, кто звания не хочет нести с прилежностью до конца дней своих, кто не призван к оному, но упал в оное препнувшись, тот оставь заблаговременно священные места сии и возвратись восвояси» .
Обсуждая вопросы межколлегиальных отношений врачей, М. Я. Мудров говорит, что всякий честный врач в случае профессионального затруднения обратится за помощью к товарищу-врачу, а умный и благожелательный врач не будет из зависти поносить коллег. Прямо следуя Гиппократу, М. Я. Мудров говорит о своих учителях: «За добрые советы и мудрые наставления врачам Фрезу, Зыбелину, Керестурию, Скиадану, Политковскому, Миндереру и приношу здесь достодолжный фимиам» .
В некотором смысле вся жизнь и в особенности смерть М. Я. Мудрова «имеет достоинство этического аргумента» . М. Я. Мудров умер летом 1831 г. во время эпидемии холеры. Он заразился после многомесячной работы, занимаясь лечением холерных больных. Надпись на его могильной плите, в частности, гласит: «Под сим камнем погребено тело Матвея Яковлевича Мудрова …окончившего земное поприще свое после долговременного служения человечеству на христианском подвиге подавания помощи зараженным холерою в Петербурге и падшего от оной жертвой своего усердия» .
Младшим современником М. Я. Мудрова был Н. И. Пирогов (1811 -1881). Вскоре после окончания Московского университета, а именно в 1836 г. , Н. И. Пирогов приступает к работе профессора и заведующего хирургической клиникой Дерптского университета. Его отчет за первый год работы в Дерпте исключительно важен в контексте истории медицинской этики. В отчете рассматривается одна из самых острых проблем профессиональной этики врача – проблема врачебных ошибок. В предисловии к первому выпуску «Анналов хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета» (1837) Н. И. Пирогов пишет: «Я считал. . . своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих» .
Перед входом в старинные анатомические театры еще и сегодня можно прочитать афоризм «Здесь мертвые учат живых» . Отношение Н. И. Пирогова к врачебным ошибкам побуждает нас углубить смысл этой сентенции в нравственно-этическом плане. Да, врачебные ошибки – это зло. Но тот, кто останавливается на пессимистичной и апатичной констатации «врачебные ошибки неизбежны» , находится на позиции этической капитуляции, что безнравственно и недостойно звания врача. Согласно «Анналам» Н. И. Пирогова, врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Н. И. Пирогов считал, что такая моральная позиция может возместить (искупить) «зло врачебных шибок» .
В свете тенденций развития медицинской этики в конце XIX в. необходимо обратить внимание на этическое содержание принципов «сортировки» раненых, предложенных Н. И. Пироговым во время Крымской войны 1853 -1856 гг. Вспоминая в 1876 г. о зарождении и организации движения русских сестер милосердия, Н. И. Пирогов, в частности, говорит, что помощь раненным в осажденном Севастополе осуществлялась таким образом, что все они при поступлении «сортировались по роду и градусу болезни» на: 1) требующих срочных операций; 2) легко раненных, получающих медицинскую помощь и сразу переправляемых в лазареты для долечивания; 3) нуждающихся в операциях, которые, однако, можно произвести через день или даже позднее; 4) безнадежно больных и умирающих, помощь которым осуществляли только сестры милосердия и священник. Мы находим здесь предвосхищение идей современной медицинской этики – отказа при фатальном прогнозе от экстраординарной терапии (пассивной эвтаназии) и права безнадежно больного на смерть с достоинством.
Подход Н. И. Пирогова к проблеме врачебных ошибок стал своего рода этическим эталоном для его учеников и последователей.
Признанным лидером клинической медицины в России был С. П. Боткин (1832 -1889), возглавлявший почти 30 лет кафедру терапевтической клиники в Военнохирургической академии, а с 1878 г. и до конца жизни – Общество русских врачей им. Н. И. Пирогова В своих «Клинических лекциях» (1885 -1890 гг.) С. П. Боткин затрагивает различные вопросы врачебной этики. Например, его решение проблемы информирования безнадежных больных дается здесь в духе ортодоксального врачебного патернализма: «Я считаю непозволительным врачу высказать больному сомнения о возможности неблагоприятного исхода болезни. . . Лучший тот врач, который умеет внушить больному надежду: во многих случаях это является наиболее действенным лекарством» .
Наиболее видное место в истории медицинской этики в России в последние два десятилетия ХIХ в. , несомненно, принадлежит В. А. Манассеину (1841 -1901). Он был учеником С. П. Боткина и в течение 20 лет возглавлял кафедру частной терапии в Петербургской медикохирургической академии. Не только в медицинской: среде, но и в обществе в целом Манассеин снискал себе звание «рыцаря врачебной этики» , «совести врачебного сословия» . С 1880 года и до конца жизни он издавал еженедельную газету «Врач» . В программном заявлении «От редакции» в № 1 «Врача» , в частности, говорилось: «Мы будем стараться. . . постоянно подвергать критическому, независимому и беспристрастному разбору все явления, касающиеся образования, быта и деятельности врачей. . . не закрывать глаз и на те печальные явления, причины которых коренятся в самих врачах. . . » .
Прежде всего, необходимо отметить многообразие и, как правило, сохраняющуюся актуальность моральноэтических проблем врачевания и организации медицинского дела, нашедших отражение на страницах «Врача» . Так, здесь постоянно печатались материалы о «непозволительных, преступных опытах над здоровыми и больными людьми» , при этом подчеркивались: недопустимость экспериментальных исследований на умирающих, на заключенных; необходимость учитывать степень риска в медицинских исследованиях на людях; обязательность «полного согласия и ясного понимания соглашающимися больными и здоровыми, чему они подвергаются» .
Отношение Манассеина к врачебной тайне заслуживает особого внимания, поскольку его позиция наряду с противоположной позицией выдающегося адвоката А. Ф. Кони в дореволюционной России принималась за своего рода точку отсчета при обсуждении этой стержневой проблемы медицинской этики. В. В. Вересаев писал: "Манассеин стоял за абсолютное сохранение врачебной тайны при всех обстоятельствах. . . "
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Подводя итоги можно сделать следующие выводы: 1)Своеобразие медицинской этики заключается в том, что в ней, все нормы, принципы и оценки ориентированы на здоровье человека, его улучшение и сохранение. Свое выражение эти нормы первоначально были закреплены в Клятве Гиппократа. Например, возникшая в 1947 г. Всемирная медицинская ассоциация начала свою деятельность с принятия "Женевской декларации" - современного варианта Клятвы Гиппократа. "Женевская декларация" не просто подтвердила основополагающую роль гуманистического идеала в медицине, но и стала морально этической гарантией независимости медицинской профессии от политических режимов и идеологического диктата.
2. В письменных источниках Русского государства IX – XI веков также имеются сведения, определяющие нормы поведения врача. Петр I издал детальную регламентацию врачебной деятельности и поведения врача. Замечательный московский врач прошлого Ф. П. Гааз говорил о необходимости внимать нуждам людей, заботится о них, не боятся труда, помогая им советом и делом, словом, любить их, причем чаще проявлять эту любовь, тем сильнее она будет становиться. И недаром на его могиле высечены слова, которые он любил повторять при жизни: «Спешите делать добро» .
3. Медицинская этика - взаимосвязанный набор воззрений на роль врача и больного, а также на сам процесс лечения. Роль врача заключается в оказании помощи; первичным здесь считается «принцип благодеяния» - так его стали называть специалисты в области медицинской этики. В своей работе врачи руководствуются афоризмом XV века «иногда излечивать; часто облегчать; всегда утешать» . С древних времен врач считался человеком, выполняющим высоко моральное дело.
4. Медицинское знание и практика сегодня, так же как и в предшествующих эпохах, неразрывно связано с этическим знанием, которое в пространстве российской культуры, неотделимо от христианских традиций. Пренебречь, или исказить, сознательно или бессознательно, связь медицины, этики и религии - это значит неизбежно исказить сущность и назначение каждого из этих жизненно важных способов человеческого существования.
5. За последние годы медицинская этика в России начала подвергаться новым испытаниям в связи с коренным пересмотром деятельности системы здравоохранения, в основном направленным на снижение затрат. Веру больного во врачей подрывает то, что взаимоотношения между ними все чаще строятся на сугубо экономической основе. Ставится под вопрос профессионализм врачей, т. е. их способность подходить к лечению больного индивидуально, действовать исключительно в его интересах наиболее компетентным, заслуживающим доверия и надежным образом. Рассуждая о нашей ответственности за благополучие самой медицины, мы должны помнить уроки истории, не только пристально всматриваться в прошлое, но и проверять самих себя, чтобы выявить все скрытые связи, завуалированные отголоски прошлого.
СЕМИНАР № 8. ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ В РОССИИПлан семинарского занятия:
1. Формирование медицинской этики в России XIX в.
2. Медицинская этика в СССР
4. Медицинская этика в современной России
Темы докладов:
1. Этические воззрения Н.И. Пирогова
2. Проблемы медицинской этики в публицистике В.А. Манассеина
3. Этика врача в советском здравоохранении
4. Основные биомедицинские проблемы современного российского здравоохранения
Основные понятия темы (выписать определения в тетрадь):
милосердие, эвтаназия, этикет, филантропия, альтруизм, авторитаризм, тоталитаризм, медицинский эксперимент.
Пояснительная записка к семинару № 8.
Формирование медицинской этики в России XIX в.
Врачебная этика, по М.Я. Мудрову, предваряет всю медицину: изложение «обязанностей» врачей и «прочных правил, служащих основанием деятельному врачебному искусству», он начинает с этических наставлений. Положение этики Гиппократа об уважении к больному в устах М.Я. Мудрова звучит так: «Начав с любви к ближнему, я должен бы внушить вам всё прочее, проистекающее из одной врачебной добродетели, а именно услужливость, готовность к помощи во всякое время, и днем и ночью, приветливость, привлекающую к себе и робких и смелых, милосердие к чувствительным и бедным; ... снисхождение к погрешностям больных; кроткую строгость к их непослушанию... Наряд твой должен быть таков: что встал, то готов. Не только в бодрственном состоянии, но и в самом сне изнемогшего тела твоего при одре болящего ты бодрствуй духом, слыши дыхание его, внимай его требованиям, стенанию, кашлю, бреду, икоте; и воспряни от твоего бодрственного сна».
М Я. Мудров подчеркивает элементы филантропии в профессиональной деятельности врача, считая, что выбравшему эту профессию должно быть присуще бескорыстие. Соответствующее место книги Гиппократа «Наставления» в переводе М.Я. Мудрова звучит так: «...Иногда лечи даром на счет будущей благодарности, или, как говорится: не из барыша, была бы слава хороша...»
В нескольких местах своего «Слова о способе учить и учиться медицине практической» М.Я.Мудров говорит о врачебной тайне: «Хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных; молчание о виденных или слышанных семейных беспорядках... Язык твой, сей малый, но дерзкий уд, обуздай на глаголы неподобные и на словеса лукавствия».
Отношение к безнадежным умирающим больным рассматривается у М.Я. Мудрова в разных аспектах. Тема умирающего больного является частью его клинико-теоретических представлений: «Мы видим четыре рода болезней: одни излечимы, другие неизлечимы; одни полезны для поддержания общего здравия, другие угрожают здранию и жизни». Диагностика неизлечимой болезни, определение фатального прогноза, когда врачу встречается такой случай – это тоже профессиональный долг врача: «Будь готов ещё отвечать на самые трудные вопросы, с коими тебя ожидают родные его в другой комнате, на вопросы: об исходе болезни, о близкой опасности, или о предстоящей смерти». Близким больного это нужно, «дабы при предстоящей опасности исподволь готовились и думали о будущем своем жребии». А врача правильное предсказание спасает от «семейственных упреков» и всегда содействует упрочению его авторитета.
Относительно информирования обреченных больных у М.Я. Мудрова имеются противоречивые рекомендации. В «Слове о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача» говорится: «Многое от больного надобно скрывать, всегда входить к нему с веселым, внушительным лицом... но не открывать настоящего положения болезни и будущего оной исхода...». В «Слове о способе учить и учиться медицине практической...» (преимущественно содержащем собственные медико-теоретические и этические суждения автора) мы читаем: «Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего или бесчестного врача». В этом противоречии зафиксирована одна из этических дилемм (имеющих особую актуальность в современной медицине): уважение моральной автономии личности (включающее право любого больного на информацию), с одной стороны, и гуманный характер уважения (врача, окружающих) к страху смерти в душе практически каждого человека, с другой. В самом общем виде у М.Я. Мудрова имеется идея паллиативной помощи безнадежным больным: «Облегчение болезни неизлечимой и продолжение жизни больного». В конечном счёте решение всех вопросов, возникающих во взаимоотношениях врача и больного, М.Я.Мудров как бы сводит к общему знаменателю – завоеванию доверия больного: «Теперь ты испытал болезнь и знаешь больного; но ведай, что и больной тебя испытал и знает, каков ты. Из сего ты заключить можешь , какое нужно терпение, благоразумие и напряжение ума при постели больного, дабы выиграть всю его доверенность и любовь к себе, а сие для врача всего важнее».
Много внимания в своих этических наставлениях М.Я.Мудров уделяет теме отношения врача к своей профессии. Хорошо известный афоризм М.Я.Мудрова – «Во врачебном искусстве нет врача, окончившего свою науку» содержит в себе и идею непрерывного профессионального образования специалистов-медиков, и вполне осознанную только в будущем проблему их постдипломной подготовки.
Истинный врач не может быть посредственным врачом: «... врач посредственный более вреден, нежели полезен. Больные, оставленные натуре, выздоровеют, а тобою пользованные умрут». А отсюда следует его совет студенту, если тот окажется не готов к постижению огромного массива медицинских знаний, к освоению труднейших секретов врачебного искусства: «Кто не хочет идти к совершенству сим многотрудным путем, кто звания не хочет нести с прилежностью до конца дней своих, кто не призван к оному, но упал в оное препнувшись, тот оставь заблаговременно священные места сии и возвратись восвояси».
Обсуждая вопросы межколлегиальных отношении врачей, М.Я.Мудров говорит, что всякий честный врач в случае профессионального затруднения обратится за помощью к товарищу-врачу, а умный и благожелательный врач не будет из зависти поносить коллег.
Прямо следуя Гиппократу, М.Я.Мудров говорит о своих учителях: «За добрые советы и мудрые наставления врачам Фрезу, Зыбелину, Керестурию, Скиадану, Политковскому, Миндереру и приношу здесь достодолжный фимиам».
В некотором смысле вся жизнь и в особенности смерть М.Я.Мудрова «имеет достоинство этического аргумента» (как сказал А.А.Гусейнов о жизни самого знаменитого врача XX в. А.Швейцера). М.Я.Мудров умер летом 1831 года во время эпидемии холеры. Он заразился после многомесячной работы, занимаясь лечением холерных больных и организуя мероприятия по борьбе с эпидемией сначала в Поволжье, а потом в Петербурге. Надпись на его могильной плите, в частности, гласит: «Под сим камнем погребено тело Матвея Яковлевича Мудрова...окончившего земное поприще свое после долговременного служения человечеству на христианском подвиге подавания помощи заражённым холерою в Петербурге и падшего от оной жертвой своего усердия».
Ярчайшую страницу в истории отечественной медицины представляет врачебная и общественная деятельность Ф.П.Гааза (1780-1853), известного своим афоризмом: «Спешите делать добро!» Молодой немецкий врач, доктор медицины Фридрих Йозеф Гааз прибыл в Россию в качестве домашнего врача княгини Репниной в 1806 г., затем он военным врачом прошёл с русской армией от Москвы до Парижа, вернулся в Москву, где в 1825-1826 гг. был назначен штадт-физикусом (главным врачом) Москвы, а с 1829 г. до самой смерти в 1853 г. был секретарем Комитета попечительства о тюрьмах и главным врачом московских тюрем.
Полувековая врачебная деятельность Гааза в России, которого привыкли называть здесь Федором Петровичем, снискала ему славу «святого доктора». Свою легендарную славу Ф.П.Гааз обрел благодаря подвижнической деятельности в Комитете попечительства о тюрьмах. Этот замечательный врач, у которого охотно лечилась знать, все свои силы отдавал самым обездоленным - ссыльным, каторжанам и т.д.; в условиях тогдашней социально-политической организации и при тогдашнем состоянии медицинских служб в России он стремился охранять особые права заключенных на защиту, охрану их здоровья и медицинскую помощь; его усилиями была построена «Полицейская больница» для больных бродяг и арестантов (в конце века ей присвоили имя Александра III, но в Москве все ее называли Гаазовской); везде он неустанно вводил устройство ванных и отдельных для мужчин и женщин ретирад (туалетов); десять лет длилась его борьба с министерством внутренних дел за отмену так называемого «прута» (шедшие по этапу ссыльные попарно приковывались к длинной железной палке - вперемежку мужчины и женщины); он сконструировал облегченные кандалы, проведя на себе эксперимент - можно ли, будучи закованным по ногам и рукам, пройти 5-6 верст, и т.д. и т.п.
Необходимо подчеркнуть, что деятельность Ф.П. Гааза осуществлялась за несколько десятилетий до возникновения в 1859-1863 гг. Международного движения Красного креста, поставившего задачей помощь всем раненым во время боевых действий - независимо от гражданства, национальности и т.д. И тем более Ф.П. Гааз предвосхитил принятие множества современных документов международного права, запрещающих любые формы жестокого, бесчеловечного обращения с людьми и в особенности выделяющих роль врачей, медицинского персонала при этом.
Приведем хотя бы несколько примеров, основанных на документах, характеризующих высочайший уровень врачебной этики Ф.П.Гааза. Осенью 1830 г. в Москве началась эпидемия холеры (той самой, что унесла жизнь М.Я. Мудрова): «В госпиталь принесли первого холерного... Вот, коллеги, - сказал Гааз, - наш первый больной... Здравствуй, голубшик, мы тебя будем лечить, и ты с Божьей помощью будешь здоров. Наклонившись к дрожащему от озноба и судорог больному, он поцеловал его».
Кроме так нужного врачу терапевтического оптимизма, кроме внушения так нужной больному веры в выздоровление, здесь есть еще один важный момент: долгом врача является борьба с паническими настроениями, преодоление в массе населения ужаса, фобий перед эпидемией.
Еще один пример. В 1891 г. профессор Новицкий рассказал про случай, свидетелем которого он был в молодости . Это была 11-летняя крестьянская девочка, лицо которой было поражено так называемым «водяным раком» (в течение 4-5 дней уничтожившем половину лица вместе со скелетом носа и одним глазом). Разрушенные, омертвевшие ткани распространяли такое зловоние, что не только медицинский персонал, но и мать не могли сколько-нибудь долго находиться в палате. «Один Федор Петрович, приведенный мною к больной девочке, пробыл при ней более трех часов кряду и потом, сидя на ее кровати, обнимал ее, целуя и благославляя. Такие посещения повторялись и в следующие дни, а на третий - девочка скончалась...». В контексте собственно медицинской этики следует обратить внимание на религиозные истоки мировоззрения Ф.П.Гааза: «Я прежде всего христианин, а потом уже врач». С нашей точки зрения, особенность духовного строя личности Ф.П.Гааза была в том, что для него как бы не существовало феномена удвоения морали - имеющегося в любом обществе разрыва между нравственным идеалом (должным) и реальными нравами (сущим). Ф.П.Гааз не оставил трудов по медицинской этике, но сама его жизнь есть олицетворение врачебного долга.
Младшим современником М.Я.Мудрова и Ф.П.Гааза был Н.И.Пирогов (1811-1881). Вскоре после окончания Московского университета, а именно в 1836 г., Н.И.Пирогов приступает к работе профессора и заведующего хирургической клиникой Дерптского (Тартуского) университета. Его отчет за первый год работы в Дерпте исключительно важен в контексте истории медицинской этики. В отчете рассматривается одна из самых острых проблем профессиональной этики врача - проблема врачебных ошибок. В предисловии к первому выпуску «Анналов хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета» (1837) Н.И.Пирогов пишет: «Я считал... своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих».
Перед входом в старинные анатомические театры еще и сегодня можно прочитать афоризм «Здесь мертвые учат живых». Отношение Н.И.Пирогова к врачебным ошибкам побуждает нас углубить смысл этой сентенции в нравственно-этическом плане. Да, врачебные ошибки – это зло. Но тот, кто останавливается на пессимистичной и апатичной констатации «врачебные ошибки неизбежны», находится на позиции этической капитуляции, что безнравственно и недостойно звания врача. Согласно «Анналам» Н.И.Пирогова, врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Н.И.Пирогов считал, что такая моральная позиция может возместить (искупить) «зло врачебных шибок».
Знаменательно, что в качестве эпиграфа к «Анналам» автор приводит цитату из «Исповеди» Руссо. «Анналы» Н.И.Пирогова - тоже исповедь. Однако то, что для Руссо было духовным подвигом философа, Н.И. Пирогов делает профессиональной этической нормой врача. То есть у Н.И.Пирогова искупление «зла врачебных ошибок» дополняется ещё одним условием - беспощадной самокритикой, абсолютной честностью перед самим собой. Получается, что речь идет о следовании моральной норме, которая требует от врача духовного подвига. И.П.Павлов о самом факте издания Н.И.Пироговым «Анналов» писал: «Такая беспощадная, откровенная критика к себе и к своей деятельности едва ли встречается где-нибудь еще в медицинской литературе. И это - огромная заслуга! В качестве врача около больного, который отдает судьбу в ваши руки, и перед учеником, которого вы учите в виду почти всегда непосильной, но, однако, обязательной задачи - у вас одно спасение, одно достоинство - это правда, одна неприкрытая правда».
В свете тенденций развития медицинской этики в конце XX в. необходимо обратить внимание на этическое содержание принципов «сортировки» раненых, предложенных Н.И.Пироговым во время Крымской войны 1853 - 1856 гг. Вспоминая в 1876 г. о зарождении и организации движения русских сестер милосердия, Н.И.Пирогов, в частности, говорит, что помощь раненным в осажденном Севастополе осуществлялась таким образом, что все они при поступлении «сортировались по роду и градусу болезни» на: 1) требующих срочных операций; 2) легкораненных, получающих медицинскую помощь и сразу переправляемых в лазареты для долечивания; 3) нуждающихся в операциях, которые, однако, можно произвести через день или даже позднее; 4) безнадежно больных и умирающих, помощь которым («последний уход и предсмертные утешения») осуществляли только сестры милосердия и священник. Мы находим здесь предвосхищение идей современной медицинской этики -отказа при фатальном прогнозе от экстраординарной терапии (пассивной эвтаназии) и права безнадежно больного на смерть с достоинством.
Подход Н.И.Пирогова к проблеме врачебных ошибок стал своего рода этическим эталоном для его учеников и последователей. Приведем два примера. Известный профессор акушерства и гинекологии (руководитель кафедры Петербургской Медико-хирургической академии) А.Я.Крассовский оперировал молодую женщину с гигантской кистой яичника. Через 40 часов после операции пациентка умерла. На вскрытии выяснилось, что врач оставил в брюшной полости тампон из губки. А.Я.Крассовский детально описал этот случай в популярном врачебном журнале «Медицинский вестник» (№1, 1870), методично обсуждая вопросы : «1. Когда и как попала губка в брюшную полость? 2. Были ли приняты надлежащие предосторожности для того, чтобы все губки были вовремя удалены из брюшной полости? 3. Насколько губка могла быть причиной несчастного исхода операции? 4. Какие меры должны быть приняты для избежания подобных случаев на будущее время?» В заключение врач-ученый рекомендует пересчитывать губки до и после начала операции, а также снабжать их длинными тесемками. В 1886 г. не только медицинская общественность, но и средства массовой информации обсуждали самоубийство С.П.Коломнина - профессора-хирурга Петербургской военно-медицинской академии. Он оперировал женщину по поводу язвы прямой кишки. Проведя анестезию раствором кокаина в виде клизмы 4 раза по 6 гран (1,5 грамма), хирург произвел выскабливание язвы с последующим прижиганием. Через 45 минут после операции состояние больной резко ухудшилось, неотложные лечебные мероприятия (в том числе трахеотомия) эффекта не дали, и больная умерла спустя 3 часа после операции. На вскрытии была подтверждена версия отравления кокаином. Еще перед операцией коллега С.П.Коломнина профессор Сущинский высказал мнение, что максимальная доза кокаина в данном случае должна быть 2 грана. Профессор С.П.Коломнин основывался на данных литературы, согласно которым доза применявшегося уже два года в европейских клиниках кокаина колебалась от 6 до 80 и даже до 96 гран. Несколько вечеров провел С.П.Коломнин (вместе со своим ассистентом) за анализом соответствующей научной литературы. С.П.Боткин, к которому С.П.Коломнин приходил в эти дни советоваться, принося с собой кипы медицинских книг и журналов, позднее говорил, что ошибиться в данном случае мог бы каждый. Однако ситуация усугублялась тем, что в самом начале С.П.Коломнин неверно поставил диагноз, предполагая туберкулез, а у больной на самом деле был сифилис, то есть операция ей вообще не была показана. Отвечая на уговоры товарищей не придавать этому случаю особого значения, С.П.Коломнин говорил: «У меня есть совесть, я сам себе судья». Спустя 5 дней после операции он застрелился. Его поступок имел огромный общественный резонанс. Было опубликовано множество воспоминаний о нем, рисующих образ врача, обладающего высоким профессионализмом, кристально честного и благородного.
Признанным лидером клинической медицины в России был С.П.Боткин (1832-1889), возглавлявший почти 30 лет кафедру терапевтической клиники в Военно-хирургической академии, а с 1878 г. и до конца жизни - Общество русских врачей им. Н.И. Пирогова. С.П. Боткин - участник двух войн: в Крымскую войну он работал под руководством Н.И. Пирогова, в русско-турецкой войне 1877-1878 гг. участвовал в качестве лейб-медика при царской ставке. Его «Письма из Болгарии» (к жене) представляют собой интересный и важный исторический документ. В одном из писем С.П. Боткин, отметив «хороший нравственный уровень, на котором стояли наши врачи в этой кампании», далее пишет: «Врачи-практики, стоящие на виду у общества, влияют на него не столько своими проповедями, сколько своей жизнью». В своих «Клинических лекциях» (1885-1890 гг.) С.П.Боткин затрагивает различные вопросы врачебной этики. Например, его решение проблемы информирования безнадежных больных дается здесь в духе ортодоксального врачебного патернализма: «Я считаю непозволительным врачу высказать больному сомнения о возможности неблагоприятного исхода болезни... Лучший тот врач, который умеет внушить больному надежду: во многих случаях это является наиболее действенным лекарством».
Другим выдающимся отечественным клиницистом последней трети XIX в. Был Г.А.Захарьин (1827-1897), более 30 лет возглавлявший факультетскую терапевтическую клинику Московского университета. О Г.А.Захарьине - враче и диагносте складывались легенды. Г.А.Захарьин лечил Л.Н.Толстого и его домашних, при этом между врачом и его пациентом установились дружественные отношения. Клинический метод Г.А.Захарьина, в котором исключительное внимание уделялось сбору анамнеза, врачебной наблюдательности, индивидуальному, а не шаблонному подходу к больному, с необходимостью всегда включал в себя психотерапевтический элемент. Один из биографов знаменитого врача Н.Ф.Голубов отмечает, что на распутывание сложных случаев тот тратил 1,5 - 2 и более часов. В контексте медицинской этики врачебная деятельность Г.А. Захарьина представляет интерес по крайней мере в двух отношениях. Во-первых, доверие к нему больных было обратной стороной его огромного врачебного авторитета, того достоинства личности, которое современники отмечают во всех его поступках. Ежедневно он посещал клинику (изменив этой привычке лишь в последние годы) - не исключая праздников. Он говорил своим помощникам: в страданиях больного перерывов нет. Примечательно, что однажды, консультируя с молодым врачом пациентку, Г.А.Захарьин не согласился с лечащим врачом и отменил все его назначения. Наблюдая, однако, за течением болезни, профессор убедился в своей неправоте и признался в ошибке перед родственниками больной, изъявляя готовность письменно объяснится в связи с этим с лечащим врачом. Во-вторых, поучительны противоречия этического характера (иногда доходившие до состояния острого социального конфликта), имевшие место во врачебной деятельности Г.А.Захарьина. Известно, что как прославленный клиницист Захарьин был приглашен лечить императора Александра III, страдавшего тяжелым заболеванием почек. В последние месяцы жизни император находился в Крыму под наблюдением Захарьина и приглашенного из Берлина доктора Лейдена. Из психотерапевтических соображений лейб-медикам приходилось сочинять бюллетени, обнадеживающие больного, который до последнего дня читал эти сообщения в русской и иностранной прессе. После смерти императора в придворных кругах стали говорить, что Захарьин допустил грубые ошибки и неправильно лечил больного, а в народе распространились слухи, что он даже отравил императора. Захарьин вынужден был дать публичное разъяснение, какие врачебные назначения делались покойному императору. Вообще же об отношении к тяжелым больным Захарьин говорил: «Для самого успеха лечения врач должен ободрить больного, обнадежить выздоровлением или по крайней мере, смотря по случаю, поправлением здоровья, указывая на те хорошие стороны состояния больного, которых последний в своем мрачном настроении не ценит...» Большой резонанс во врачебной среде имел конфликт Захарьина с врачем Боевым. Сравнительно недавно начавший практиковать Боев привел на консультацию к Захарьину своего пациента. Профессор, убедившись, что в данном случае лечащий врач не обеспечил больного квалифицированной медицинской помощью, посоветовал последнему обратиться к другому врачу - известному специалисту. После этого 70 московских врачей подписали письмо, опубликованное в медицинской печати, квалифицирующее поступок Захарьина как неколлегиальный. Думается, что здесь по-своему были правы обе стороны, и потому правильнее было бы разрешить этот конфликт компромиссно.
Наиболее тяжкие обвинения предъявлялись Захарьину в последний период жизни – в связи с его частной практикой. Профессиональный революционер С.И.Мицкевич, учившийся в начале 90-х годов на медицинском факультете Московского университета, вспоминая о своих профессорах, в частности, подчеркивает, что к тому времени Захарьин имел крупное состояние, приобретенное врачебной практикой. «Стяжательские приемы захарьинцев» (имелись в виду также его ассистенты) подверглись критике в общей и медицинской печати. В 1896 году, за год до смерти, Г.А. Захарьин вынужден был подать в отставку.
Медицинская этика в СССР.
Меры новой власти вызвали резкую критику со стороны врачей, входивших в Пироговское общество, которые считали, что введение советской властью бесплатного здравоохранения лишит врачей независимости и инициативности, завоеванных ими в ходе земских реформ. Режим, однако, не был склонен мириться с критикой и противодействием, как и вообще с существованием сколько-нибудь организованной оппозиции. Сначала в противовес Пироговскому обществу была создана Всероссийская федерация медицинских работников (Медсантруд), а в 1922 г. общество и вовсе было ликвидировано. Впрочем, и Медсантруд, поскольку он стремился сохранить остатки демократического самоуправления в среде медицинских работников, навлек на себя немилость властей. Так, один из организаторов советского здравоохранения, заместитель народного комиссара здравоохранения З.П. Соловьев (1876-1928) в 1923 г. писал: «Что же это за общественность и о какой вообще общественности можно говорить в условиях Советского государства? На этот вопрос двух ответов быть не должно. Наша общественность - это работа на всех поприщах советской жизни на основе самодеятельности революционного класса, носителя пролетарской диктатуры - пролетариата и его союзника, бедняцкого и середняцкого крестьянства. ...Иной общественности, кроме пролетарской, в области нашего строительства мы не мыслим. И только тот врач, который откажется от противопоставления этой общественности какой-то своей «демократической», врачебной, сумеет найти дорогу в эту общественную среду, сможет в этой среде развернуть свои силы и применить свои знания и специальную компетенцию; только такой врач имеет право назвать себя сейчас общественным врачом». Режим, таким образом, существенно по-новому определял социальную роль врача. Врач мыслился как представитель враждебного, буржуазного класса, которого приходится терпеть как специалиста, но которому дозволяется работать лишь под строгим контролем со стороны пролетариата. На деле, впрочем, этот контроль осуществлялся государственным чиновником. Отсюда - и обретавшие временами чрезвычайную остроту дискуссии по поводу врачебных ошибок, за которыми многие склонны были видеть лишь злой умысел классового врага. Отсюда - и неоднократные волны репрессий против врачей, которые обвинялись в отравлениях и убийствах как населения, так и высших партийных и государственных лиц. Между тем революция и гражданская война привели к резкому сокращению количества врачей в стране. По некоторым данным, в первые годы после революции из России эмигрировало около восьми тысяч врачей. Много врачей умерло от голода и болезней. Это заставило власти заняться ускоренной подготовкой врачей, которая осуществлялась своеобразными методами. В медицинские институты стали принимать даже тех, кто не получил среднего образования и кто подчас не умел ни читать, ни писать; были ликвидированы выпускные экзамены; была введена система бригадного обучения, при которой знания группы студентов оценивались путем опроса одного из них - предполагалось, что более сильные студенты будут помогать более слабым. Подобные меры позволили достаточно быстро увеличить количество врачей, хотя, неизбежно, ценой резкого снижения профессиональных стандартов.
Вообще такой упор на коллективизм был не случайным. Медицина, как и все другое, рассматривается с классовой точки зрения; при этом индивидуалистической буржуазной медицине противопоставляется коллективистская пролетарская. Предназначение новой медицины понимается так: «Сохранение живых сил пролетариата и строительство социализма, само собой разумеется, для нас должны быть основным компасом при постановке вопроса о задачах нашей современной медицины» (З.П. Соловьев). В соответствии с этим, считал Соловьев, должна быть переосмыслена и вся практика медицины: «Характерной для современной клиники чертой является то, что она сложилась и существует по сегодняшний день как дисциплина строго индивидуалистическая. Строй современного капиталистического общества налагает в этом отношении свою руку и на медицину как в области теории, так и в особенности в области практики. Индивидуалистический спрос на обслуживание отдельного человека, а не человеческого коллектива создает и соответствующие методы мышления и практики».
Приведенные высказывания одного из лидеров советской медицины на этапе ее становления в высшей степени показательны как образец свойственного большевизму отрицания самоценности человеческой личности, низведения человека до роли винтика в системе производства, безусловного подчинения его социальной целесообразности. Соображениями классовой целесообразности определялись и непосредственно сами воззрения большевиков в области морали и этики. Вот характерный пример: «Хваленый теоретик мелкобуржуазной морали Эммануил Кант выдвинул в свое время моральное требование: никогда не смотри на другого человека как на средство к цели, а всегда - как на самоцель... Можно себе представить, как далеко ушел бы пролетариат в своей борьбе, если бы руководствовался этим, а не совсем противоположным требованием в своих классовых интересах. ...Высшая мудрость пролетарской борьбы состоит не в том, чтобы каждый ковырялся внутри собственной личности и декламировал насчет ее прав, а в том, чтобы каждый умел беззаветно, почти стихийно, без фраз и излишних жестов, не требуя ничего лично для себя, влить всю свою энергию и энтузиазм в общий поток и пробиться к цели со своим классом, может быть, свалившись первым по дороге» - писал в 1923 г. философ Е.А. Преображенский.
Что касается систематической разработки медицинской этики, которая соответствовала бы идейным установкам нового режима и новой системы здравоохранения, то такая задача - быть может, к счастью, - не ставилась. В той мере, в какой социальная роль врача считалась не столько самостоятельной, сколько чисто служебной, лишалась смысла сама постановка вопроса о какой-то особой этике врача. Тем не менее некоторые проблемы, имеющие отчетливо выраженное морально-этическое звучание, становились предметом дискуссий, подчас весьма ожесточенных, (например, проблемы аборта, врачебной тайны, врачебной ошибки).
В 20-е годы острые дискуссии развернулись вокруг проблемы врачебной тайны. Нарком здравоохранения Н.А. Семашко провозгласил «твердый курс на уничтожение врачебной тайны», которая понималась как пережиток буржуазной медицины. Обосновывалась эта позиция тем, что единственный смысл сохранения врачебной тайны - уберечь пациента от негативного отношения к нему со стороны окружающих; если же все поймут, что болезнь является не позором, а несчастьем, то врачебная тайна станет ненужной. Предполагалось, впрочем, что полная отмена врачебной тайны произойдет тогда, когда данную мысль воспримет все население. До тех же пор необходимость сохранения врачебной тайны связывалась с опасением, что отказ от нее стал бы препятствием для обращения к врачу. И хотя сам Н.А. Семашко в 1945 г., будучи уже не Наркомом, а врачом, стал выступать в защиту врачебной тайны , его прежние воззрения еще долго оказывались влиятельными, так что и до сих пор медицинские работники нередко не понимают смысл требования конфиденциальности. Лишь в 1970 г. это требование было закреплено законом.
Вообще медицинская или, как тогда предпочитали говорить, врачебная этика понималась как обоснование и утверждение корпоративно-сословной морали, чуждой классовым интересам пролетариата. Достаточно распространенной была точка зрения, согласно которой все советские люди, независимо от пола и профессии, руководствуются едиными нравственными нормами коммунистической морали, и существование каких бы то ни было специфических норм профессиональной морали будет ограничивать действие общих норм. Что касается медицинского образования, то систематического курса медицинской этики не было ни в дореволюционной России, ни в условиях нового режима. Более того, после революции было упразднено принятие начинающими врачами «Факультетского обещания» российского врача - адаптированного к тогдашним условиям варианта «Клятвы Гиппократа», принятие которого было обязательным с начала XX века. Гуманитарная подготовка студентов сводилась в основном к изучению курса марксизма-ленинизма. На этом фоне свойственного большевизму отрицания вечных моральных ценностей продолжала, однако, воспроизводится и предшествующая традиция медицинской этики.
Среди тех, кто получал медицинское образование, достаточно многие воодушевлялись идеалом бескорыстного и самоотверженного служения, восходящим к моральным установкам земской медицины; поприще врача привлекало людей интеллектуальной направленности и тем, что в сфере их деятельности все-таки не было особенно жесткого идеологического контроля. Нормы и ценности врачебной этики передавались при этом по каналам неформального общения, в ходе повседневных контактов профессоров со студентами и опытных врачей - с начинающими.
С конца 20-х - начала 30-х годов правящий режим консолидируется. Во все поры общественной жизни проникали и становились господствующими начала административно-бюрократического планирования и управления. Планируемым становится и здравоохранение - планируется и число врачей различных специальностей, и количество больничных коек, больниц и поликлиник в городской и сельской местности, тематика медицинских исследований, развитие санаторно-курортного лечения и т.д.
Планирование предполагает количественные оценки и измерения, и с этой точки зрения советская медицина добилась впечатляющих результатов: число врачей давно уже превысило миллион, и на одного врача приходится примерно в два раза меньше пациентов, чем в США. Довольно долго улучшались и показатели более качественного характера: были практически ликвидированы многие инфекционные заболевания, значительно снизилась детская смертность, шел рост средней продолжительности жизни. По этим и некоторым другим показателям страна приблизилась к уровню наиболее развитых стран либо сравнялась с ним. Благодаря этому опыт советской организации здравоохранения привлекал и привлекает многих и на Западе, и особенно в развивающихся странах. В советский период политика в области здравоохранения всегда рассматривалась как подчиненная по отношению к экономической политике. Так, когда коммунистическая партия выдвинула в качестве приоритетной задачу индустриализации страны, центральной задачей системы здравоохранения было объявлено улучшение медицинского обслуживания рабочих в индустриальных центрах, особенно шахтеров и металлургов (1929г.).
Сформировавшаяся в итоге система здравоохранения, остававшаяся относительно стабильной на протяжении многих десятилетий, была во многом беспрецедентной. Врач стал государственным служащим, деятельность которого регламентировалась множеством ведомственных инструкций и в значительной степени сводилась к составлению отчетности, отражавшей то, как он выполняет эти инструкции. По отношению к вышестоящей медицинской (и партийной) бюрократии он был почти бесправен; всякое проявление личной инициативы было опасным. Что касается социальной роли пациента, то она характеризовалась парадоксальным сочетанием двух взаимоисключающих установок. С одной стороны, господствовавший и ранее во всем обществе, а не только в здравоохранении, патернализм еще более упрочился, вплоть до того, что и сам человек, и его окружение видели в здоровье некий вид государственной, а стало быть, ничейной собственности, которую можно безответственно транжирить. С другой стороны, однако, здоровье воспринималось и как высшая ценность, причем настолько высокая, что было бы просто неприлично подыскивать ей какой-либо материальный эквивалент. В ценностном плане этому соответствуют такие моральные категории, как «самоотверженность», «жертвенность» и т.п. - эти свойства необходимо проявлять тем, кто борется за сохранение здоровья, причем особо не претендуя на высокий уровень оплаты своего труда. Обе установки, между прочим, совпадали в том, что позволяли довольствоваться скромным финансированием здравоохранения, коль скоро обеспечивалось воспроизводство рабочей силы.
В 1939 г. прославленный хирург-онколог Н.Н.Петров (1876 - 1964) публикует в журнале «Вестник хирургии» статью «Вопросы хирургической деонтологии», а в 1945 г. – небольшую книгу с таким же названием. Эти публикации стали по сути первыми шагами в реабилитации медицинской этики. Характерно, что Н.Н. Петров обосновывал использование термина «медицинская деонтология» тем, что понятие «врачебная этика» более узко - оно относится только к корпоративной морали, отражающей научно-карьерные и служебно-карьерные интересы врачей. Сейчас трудно сказать, то ли это была сознательная уловка, направленная на то, чтобы обойти идеологические табу, то ли такой выбор был вполне искренним; важно то, что проблематика медицинской этики, хотя бы и понятая лишь в аспекте долга врача, была легитимизирована. Показательно и то, что такую попытку предпринял врач, получивший подготовку и сформировавшийся как личность еще до 1917 г. Широкое же обсуждение проблем деонтологии началось много позже, в середине и конце 60-х годов, в обстановке некоторой демократизации режима, когда стали появляться написанные на эту тему работы многих медиков и философов. Заметную роль сыграло проведение в 1969 г. в Москве первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии. Вскоре после нее, в 1971 г., высшим государственным руководством был утвержден текст «Присяги врача Советского Союза». «Присягу» должны были принимать все выпускники медицинских институтов, приступающие к самостоятельной профессиональной деятельности. Текст «Присяги», впрочем, больше говорил об ответственности перед народом и советским государством, чем перед пациентом. Одновременно с этим в учебные программы медицинских институтов было введено преподавание медицинской деонтологии. Однако единого курса деонтологии не было - деонтологическая тематика была рассеяна по курсам отдельных медицинских специальностей.
После 1971 г. поток деонтологической литературы резко усилился. Что же касается ее содержания, то оно, к сожалению, нередко сводилось к критике «антигуманной западной медицины», утверждениям о неоспоримом моральном превосходстве советской «бесплатной» медицины и советского бескорыстного врача, морализаторству и нравоучительным рассуждениям. Нередким было и обращение к конкретным ситуациям, например из личной практики автора; при этом, однако, старательно обходились действительно сложные ситуации, которые не допускают однозначного морального выбора. Помимо того, что эта литература хотя бы обозначала наличие морально-этических проблем в медицине, интересной ее чертой были все более усиливающиеся с течением времени апелляции к моральному авторитету русской дореволюционной медицины и стремление представить советскую медицину как прямое и непрерывное продолжение лучших традиций прошлого. Оживление интереса к медицинской деонтологии совпало по времени с периодом, когда все более явственно стали обнаруживаться признаки кризиса в советской медицине.
Обращение к деонтологии, таким образом, в какой-то мере диктовалось стремлением мобилизовать игнорировавшийся прежде моральный фактор перед лицом нарастания кризисных явлений. Однако сама эта попытка, в той мере, в какой она апеллировала лишь к ценностям хотя бы и славного, но безвозвратно ушедшего прошлого, не могла быть успешной. Тем не менее следует отметить, что обсуждение проблем медицинской деонтологии стало у нас в стране одной из предпосылок возникновения и упрочения интереса к биоэтике.
Медицина в условиях авторитаризма и тоталитаризма.
Следовательно, тоталитаризм принудительным образом снимает проблемы: гражданское общество – государство, народ – политическая власть. Государство полностью идентифицирует себя с обществом, лишая его своих социальных функций саморегуляции и саморазвития. Отсюда особенности организации тоталитарной системы государственной власти:
Глобальная централизация публичной власти во главе с диктатором;
Господство репрессивных аппаратов;
Упразднение представительных органов власти;
Монополия правящей партии и интеграция ее и всех других общественно-политических организаций непосредственно в систему государственной власти.
«Легитимация власти основывается на прямом насилии, государственной идеологии и личной приверженности граждан вождю, политическому лидеру (харизме). Правда и свобода личности фактически отсутствуют. Весьма важным признаком тоталитаризма является его социальная база и обусловленная ею специфика властвующих элит. По мнению многих исследователей марксистской и иных ориентаций тоталитарные режимы возникают на базе антагонизма средних классов и даже широких масс по отношению к господствующей ранее олигархии».
Центром тоталитарной системы является вождь. Его фактическое положение сакрализируется. Он объявляется самым мудрым, непогрешимым, справедливым, неустанно думающим о благе народа. Какое-либо критическое отношение к нему пресекается. Обычно на эту роль выдвигаются харизматические личности.
В соответствии с установками тоталитарных режимов все граждане призваны были выражать поддержку официальной государственной идеологии, тратить время на ее изучение. Инакомыслие и выход научной мысли официальной идеологии преследовались.
Особую роль при тоталитарном режиме играет его политическая партия. Только одна партия имеет пожизненный статус правящей, выступает либо в единственном числе, либо “возглавляет” блок партий или иных политических сил, существование которых разрешено режимом. Такая партия, как правило, создается до возникновения самого режима и играет решающую роль в его установлении – тем, что однажды приходит к власти. При этом приход ее к власти происходит не обязательно насильственными мерами. Правящая партия объявляется ведущей силой общества, ее установки рассматриваются как священные догмы. Конкурирующие идеи о социальном переустройстве общества объявляются антинародными, направленными на подрыв устоев общества, на разжигание социальной вражды. Правящая партия захватывает бразды государственного управления: происходит сращивание партийного и государственного аппаратов. В результате этого становится массовым явлением одновременное занятие партийной и государственной должности, а там, где этого не происходит, государственными должностными лицами выполняются прямые указания лиц, занимающих партийные посты.
Медицинская этика в современной России.
Автократизм (самовластие) или небольшое число носителей власти. Ими могут быть один человек (монарх, тиран) или группа лиц (военная хунта, олигархическая группа и т.д.)
Неограниченность власти, её неподконтрольность гражданам. При этом власть может править с помощью законов , но она их принимает по своему усмотрению. «Народ в таких режимах фактически отстраняется от формирования государственной власти и контроля за её деятельностью».
Опора (реальная или потенциальная) на силу. Авторитарный режим может не прибегать к массовым репрессиям и пользоваться популярностью среди широких слоёв населения. Однако он обладает достаточной силой чтобы в случае необходимости по своему усмотрению использовать силу и принудить граждан к повиновению.
Монополизация власти и политики, недопущение политической оппозиции и конкуренции. Присущее этому режиму определённое политико-институциональное однообразие не всегда результат законодательных запретов и противодействия со стороны властей. Нередко оно объясняется неготовностью общества к созданию политических организаций, отсутствием у населения потребности к этому, как это было, например, в течение многих веков в монархических государствах. При авторитаризме возможно существование ограниченного числа партий, профсоюзов и других организаций близких по духу, но при условии их подконтрольности властям.
Отказ от тотального контроля над обществом, невмешательство или ограниченное вмешательство во внеполитические сферы и прежде всего в экономику. Власть занимается главным образом вопросами собственной безопасности, общественного порядка, обороны, внешней политикой, хотя она может влиять и на стратегию развития, проводить достаточно активную социальную политику, не разрушая при этом механизмы рыночного саморегулирования.
Рекрутирование политической элиты путём кооптации, назначения сверху, а не конкурентной электоральной борьбы.
Общецивилизационные предпосылки биоэтического знания в полной мере проявляются в России в начале 90-х годов. Однако это не означает, что биомедицинские технологии начали осваиваться в России лишь к этому времени. Напротив, именно России принадлежит «пальма первенства» по созданию большинства из них. В 1926 году С. С. Брюхоненко создает первый в мире аппарат искусственного кровообращения; в 1926 г. был открыт первый в мире Институт переливания крови; в 1931 г. Ю.Ю. Вороной осуществляет аллотрансплантацию почки в клинике; 1937 г. - дата первого в мире эксперимента по имплантированию искусственного сердца. У В. П. Демихова, руководившим этим экспериментом, учился и проходил стажировку Кристиан Бернар. В 1920 году Россия стала первой страной мира, в которой были сняты все законодательные ограничения с искусственного прерывания беременности. В 20-х годах российские ученые школы А. С. Серебровского провели ряд принципиальных для становления генетики экспериментов, доказавших сложное строение гена. В 1925 году на VI съезде Всесоюзного общества гинекологов и акушеров в Ташкенте доктор А. А. Шорохова сообщила о 88 операциях по искусственному оплодотворению с 33 положительными результатами. Работа по всем направлениям современных медицинских технологий велась в бывшем СССР постоянно и успешно. Но в 60-70-е годы - годы выхода экспериментальной медицины в практику и возникновения биоэтики в США - биоэтика в России не сформировалась и не могла быть сформирована. Одна из причин этого - оценка науки в государственной идеологии СССР. Социализм трактовался как «общество, опирающееся на науку в своем развитии». «Речь идет о «научности», о «научной рациональности» как одном из ведущих принципов социалистической культуры, что выражалось в распространении научного стиля мышления, в научном характере социалистической идеологии, господстве научного мировоззрения и атеистическом характере культуры». Наука в государственной идеологии оценивалась не только как «непосредственная производительная сила общества», т. е. по производственно-экономическим параметрам. Из «непосредственно производительной силы» она была превращена в непосредственную и высшую «человекообразующую» ценность культуры. «Наука в условиях социализма становится средством преобразования не только материально-технической базы общественного производства, но и общества в целом». В то же время, несмотря на господствующие идеологические принципы, среди специалистов начинало формироваться и другое отношение к проблеме соотношения науки и культуры, науки и нравственности. И. Т. Фролов, один из первых советских философов, именно в связи с достижениями в биомедицине ставил вопрос «не только о ценности научной истины, но и о ее цене, причем «точкой отсчета» выступает здесь человек, его благо». В 1995 году были опубликованы рукописи российского методолога науки М. К. Петрова, который в 60-е годы обосновывал абсолютно несовместимую с советской идеологией идею о том , что «наука по канону слепа к человеческому, не видит и не в состоянии видеть человеческого, даже если бы захотела». А. П. Огурцов в исследовании «История естествознания, идеалы научности и ценности культуры» показывает, что расширение социокультурного контекста исследования науки приводит к проблеме социального признания и социализации научных открытий. Такой подход к проблемам научного знания означал наметившийся в российской философии переход от стандартного сциентистского «образа науки» к осознанию существования широкого круга нестандартных для советской сциентистской идеологии аксиологических и этических проблем науки. Демократизация в России, которая коснулась мировоззренческой культуры, стала основной предпосылкой весьма интенсивного развития биоэтического знания в стране. За последние годы социальная матрица как формальное условие развертывания и существования знания была заполнена и на научно-организационном, и на учебно-образовательном, и на издательском, и на теоретическом уровнях. Научно-организационному уровню соответствует существование специальных структурных единиц в организационной системе науки в России. Это, прежде всего - сектор «Биоэтики» в Институте человека РАН, Российский национальный комитет по биоэтике при Президиуме РАН, Отдел биоэтики в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко, лаборатория «Аксиология познания и этика науки» Института философии РАН. Учебно-образовательный уровень представлен дисциплиной «биоэтика», которая стала обязательным элементом гуманитарной подготовки врача в медицинских вузах России согласно Государственному образовательному стандарту 2000 года. Начало этому было положено Учебно-методической конференцией по гуманитарному образованию в высших медицинских и фармацевтических учебных заведениях Российской Федерации, которая состоялась в 1995 году в Санкт-Петербурге и приняла решение рекомендовать введение биомедицинской этики в качестве самостоятельного курса в систему гуманитарной подготовки студентов старших курсов. В 1995 году в Институте переподготовки и повышения квалификации преподавателей гуманитарных и социальных наук при МГУ им. М. В. Ломоносова была создана программа подготовки преподавателей по специальности «Биомедицинская этика» и анализировался опыт преподавания биоэтики в МГУ им. М. В. Ломоносова (философский, психологический факультеты), в Российском государственном медицинском университете, в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, в ММСИ им. Н. А. Семашко и других медицинских вузах страны. Первыми российским и вузами, в которых были созданы кафедры биомедицинской этики, стали - Казанский государственный медицинский университет (зав. кафедрой профессор В. Ю. Альбицкий) и Российский государственный медицинский университет (зав. кафедрой профессор И. В. Силуянова). Издательский уровень представлен журналом «Человек» (гл. редактор Б. Г. Юдин), «Медицинское право и этика» (гл. редактор И. С. Мыльникова). Перечисленные формы воспроизводят структурно-организационные способы существования биоэтического знания в России, которые в принципе стандартны для любого знания в любой стране. Но именно на теоретическом уровне возможна постановка вопроса не только об особенностях биоэтики как формы знания, но и о специфике российской биоэтики. Биоэтика - это способ осмысления важных, касающихся здоровья и болезни, жизни и смерти человека, ситуаций и поиск достойных моральных путей выхода из них в условиях сосуществования альтернативных возможных решений. Логика поиска и принятия решения в первую очередь определяется распространенными в обществе ценностями и поддерживаемыми традициями. Есть ли такие в России? В последние годы Россия переживает уникальное состояние. Сквозь величайшее духовно-мировоззренческое опустошение пробиваются ростки понимания того, что мы обладаем богатейшим культурным наследием. Глубокая бытийственность, жизненность принципов христианской нравственности, их детерминированность «сопротивлению смерти» побуждает нас вновь «учиться традиции», видеть в ней не косное, чуждое, далекое образование, но «первичную реальность человека» 58. Полнота культурно-исторической реальности России немыслима без учета религиозно-нравственных традиций Православия. При этом путь к определению особенности этих традиций лежит через сравнительный анализ подходов к проблемам биоэтики в католицизме и протестантизме
Литература:
Основная:
Лопатин П.В. Биоэтика: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 272 с.
Хрусталев Ю.М. От этики до биоэтики. – Ростов н/Дону: Феникс, 2010. – 446 с.
Силуянова И.В. Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности: уч. пос. – М., 2008. – 238 с.
Лопатин П.В. Биоэтика: рабочая тетрадь. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 272 с.
Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. – М.: Грантъ, 2001. – 192 с.
Уильмс Дж. Р. Руководство по медицинской этике: уч. пос. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 128 с.
Кэмпбелл А. Медицинская этика / под ред. Ю.М. Лопухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 400 с.
Кэмпбелл А. Медицинская этика / под ред. Ю.М. Лопухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 400 с.
1 Малько А.В. Политическая и правовая жизнь России: актуальные проблемы: Учебное пособие. – М., 2000 с. 128
philosophy -> Рабочая учебная программа наименование дисциплины психология общения направление подготовки 080100. 62 Экономика
philosophy -> Краткое содержание темы: Вопрос Общая характеристика памяти. Теории памяти
philosophy -> Примерные вопросы к зачету по дисциплине «Психология»
philosophy -> Вопросы к зачету по дисциплине «психология общения»
philosophy -> Тест философия февраль лф к какому направлению философского мировоззрения относится поиск первоматерии?
Излагая кратко историю медицинской этики в России, прежде всего, следует сказать о М. Я. Мудрове - первая треть 19-го века. Бессменный декан медицинского факультета Московского Университета. Он переизбирался 5 раз, переводчик Гиппократа - Мудров говорил студентам о его трудах: «Сию главу надо читать на коленях!». Этические наставления Мудрова сначала касаются образа жизни медиков: чистоплотности, опрятности одежды, жилища, особых требований к их речи и к тому, что в современном сестринском деле называется «языком тела». Далее Мудров говорит о необходимых моральных качествах медика: «...готовность помощи во всякое время, и днем, и ночью, ...бескорыстие, снисхождение к погрешностям больных,...вежливая важность с высшими: разговор только о нужном и полезном,...веселость без смеха и шуток при счастливом ходе болезни; хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных; молчание о виденных или слышанных семейных беспорядках, ...радушное принятие доброго совета, ...удаление от суеверия...». Вот как Мудров решает вопрос об информировании неизлечимых больных: «Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего, или бесчестного врача». Наконец, приведем слова Мудрова о призвании медика: «Кто не хочет идти сим многотрудным путем, кто звания сего не хочет нести с прилежностью до конца дней своих, кто не призван к оному, но упал, в оное препнувшись, тот оставь заблаговременно священные места сии и возвратись восвояси». Почти пятидесятилетняя жизнь в России, медицинская и общественная деятельность немецкого врача истового католика Фридриха Йозефа Гааза (первая половина 19-го века) есть подлинный пример нравственной гениальности в человеческой истории. Он любил говорить: «Я сначала христианин, а потом уже врач». Он широко известен своим девизом: «Спешите делать добро!». В 1994 году московские католики подняли вопрос об официальной канонизации римско- католической церковью «святого доктора Федора Петровича», как звали его в России. Главный урок медицинской этики, оставленный нам доктором Гаазом, который в течение четверти века состоял главным врачом московских тюрем: заключенные также имеют право на гуманное отношение и качественное медицинское обслуживание. В 1982 году Генеральная Ассамблея ООН официально одобрила «Принципы медицинской этики», сделавшие такой подход к заключенным нормой международного права.
Как известно, становление самостоятельной сестринской профессии произошло в 19 веке, причем России здесь, наряду с Великобританией, принадлежала лидирующая роль. В 1822 году X.Опель издает «Руководство и правила, как ходить за больными, в пользу каждого, сим делом занимающегося, а наипаче для сердобольных вдов, званию сему особо себя посвятивших», в котором дает определение миссии сестринского дела: «Без надлежащего хождения и смотрения за больными и самый искусный врач мало, или никакого даже, в восстановлении здоровья или отвращения смерти сделать не может... ходящий есть исполнитель или необходимое только орудие, от верности и точности коего много зависит успех врачевания...». Особая страница в истории отечественной медицины - движение сестер милосердия, возникшее в ходе Крымской войны (1853-1856гг). Н.И.Пирогов писал о сестре милосердия Е.М.Бакуниной: «Она сделалась примером терпения и неустанного труда для всех сестер общины. Вся ее личность дышала истиной. Полная гармония царствовала между ее чувствами и ее действиями. Она точно составляла слиток всего возвышенного». А вот слова И.С. Тургенева о погибшей от тифа в годы русско- турецкой войны (1877-1878 гг.) баронессе Ю.Вревской: «Такая сила, такая жажда жертвы. Помогать нуждающимся в помощи... она не видела другого счастья. И вся, пылая огнем неугасимой веры, отдалась на служение ближним».
Последние два десятилетия 19-го века постоянное внимание медицинской этике уделяла газета «Врач», созданная В.А. Манассеиным которого современники называли «рыцарем врачебной этики». Манассеин был принципиальным бессребренником, он создал своеобразную «кассу взаимопомощи» медиков, каждый врач присылал в редакцию «Врача» ежегодно 1 рубль - знаменитый «манассеинский рубль». В газете «Врач» обсуждались вопросы медицинской этики, актуальные и в наши дни: этические нормы экспериментальных медицинских исследований, в особенности - на умирающих, заключенных; разоблачение «бесстыдной обманной медицинской рекламы»; несовместимость миссии медицины с участием ее в смертной казни; отступления отдельных врачей от древнего обычая - лечить коллег бесплатно и т.д. Особенно характерен взгляд Манассеина на медицинскую тайну, которая, с его точки зрения, не должна разглашаться ни при каких обстоятельствах как тайна исповеди. Иную позицию отстаивал в России в те годы крупнейший юрист А.Ф.Кони: медицинская тайна, как и адвокатская, коммерческая и др. - это тайна обязательная, однако в особых случаях, например, при расследовании преступлений, для нее должны быть сделаны исключения.
В самом начале 20 века были впервые напечатаны «Записки врача» В.В.Вересаева - произведение, значение которого для студентов - медиков невозможно переоценить. Здесь мы находим в художественно-публицистической форме запечатленный опыт души молодого человека, шаг за шагом входящего в мир медицины. Среди многих актуальных и по сей день сюжетов этой книги отметим следующие: методы и критерии качества подготовки специалистов в медицине; престиж и авторитет медицины; профессиональные медицинские ошибки; морально - этические аспекты вскрытий; «цена» экспериментальных медицинских исследований на людях и т.д.
В России развитие медицинской этики происходило, конечно, под влиянием тех представлений, которые были в Европе, однако с некоторыми особенностями. Переводы отдельных произведений Гиппократа на русский язык появились лишь в 1840 г. Однако намного ранее Гиппократа настойчиво пропагандировал на медицинском факультете Московского университета М.Я. Мудров (1776-1831).
М.Я. Мудров рассуждая о медицинской этике в своем труде «Слово о способе учить и учиться медицине практической при постелях больных» говорил так: «…хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных…молчание о слышанных и виденных семейных беспорядках… радушное принятие доброго совета, от кого бы он ни шел; убедительное отклонение вредных предложений и советов; удаление от суеверий». М.Я. Мудров в своем высказывании подчеркивает элементы филантропии в деятельности врача, считая, что выбравшему эту профессию должно быть присуще бескорыстие. Это перекликается с представлениями об этике врача Гиппократа, Авиценны и Парацельса, т.е. является, своего рода сплавом тех продуктивных мыслей об этике врача которые пропагандировались в прошлом.
Врачебная этика, по М.Я. Мудрову, предваряет всю медицину: изложение «обязанностей» врачей и «прочих правил, служащих основанием деятельному врачебному искусству», он начинает с этических наставлений.
Положение этики Гиппократа об уважении к больному в устах М.Я. Мудрова звучит так: «начав с любви к ближнему, я должен бы внушить вам все прочее, проистекающее из одной врачебной добродетели, а именно услужливость, готовность к помощи во всякое время, и днем, и ночью, приветливость, привлекающую к себе и робких и смелых, милосердие к чувствительным и бедным;…снисхождение к погрешностям больных; короткую строгость к их непослушанию…наряд твой должен быть таков: что встал, то готов. Не только в бодрственном состоянии, но и в самом сне изнемогшего тела твоего при одре болящего ты бодрствуй духом, слышь дыхание его, внимай его требованиям, кашлю, бреду, икоте; и воспрянь от твоего бодрственного сна».
Младшим современником М.Я. Мудрова был Н.И. Пирогов (1811-1881). Вскоре после окончания Московского университета, Н.И. Пирогов приступает к работе профессора и заведующего кафедрой хирургической клиникой Тартуского университета. Его отчет за первый год исключительно важен в контексте истории медицинской этики. В отчете рассматривается одна из самых важных проблем профессиональной этики врача – проблема врачебных ошибок. Согласно Пирогову, врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Он считал, что такая моральная позиция может возместить «зло врачебных ошибок».
Признанным лидером клинической медицины в России был С.П. Боткин (1832-1889), возглавлявший почти 30 лет кафедру терапевтической клиники в Военно-хирургической академии, а с 1878 г. и до конца жизни – Общество русских врачей им. Н.И. Пирогова.
С.П. Боткин в своих «Клинических лекциях» затрагивает различные вопросы врачебной этики. Например, его решение проблемы информирования безнадежных больных дается здесь в духе врачебного патернализма: «я считаю непозволительным врачу высказывать больному сомнения о возможности неблагоприятного исхода болезни…Лучший тот врач, который умеет внушить больному надежду; во многих случаях это является наиболее действительным лекарством».
Наиболее видное место в истории медицинской этики в России принадлежит В.А. Манассеину (1841-1901). Он был учеником С.П. Боткина и в течение 20 лет возглавлял кафедру частной терапии в Петербургской медико-хирургической академии. Не только в медицинской среде, но и в обществе в целом Манассеин сникал себе звание «рыцаря врачебной этики», «совести врачебного сословия».
Манассеин считал, что врачи должны быть принципиальными противниками смертной казни и телесных наказаний, ибо в противном случае их функция входит в неразрешимое противоречие с их миссией в обществе, с их профессиональной этикой.
Принципиальной критики подвергались различные проявления неколлегиальных отношений врачей друг к другу – барство некоторых профессоров в отношении своих сотрудников; отступления отдельных врачей от древнего обычая их профессии – лечить бесплатно; клевета в адрес коллег, иногда приобретавшая чудовищные формы.
Манассеин стоял за абсолютное сохранение врачебной тайны при всех обстоятельствах… «Молчать…врач не имеет право выдавать тайн, которые узнал благодаря своей профессии, это предательство по отношению к больному…».
Современный этап исторического развития этических учений ознаменовался формированием во второй половине ХХ века нового учения – биоэтика.
Термин «биоэтика» был введен в оборот американским биологом В.Р. Поттером в 1971 г. Первоначально под биоэтикой понималась проверка на этическую состоятельность всех биологических наук. В дальнейшем значение термина стали связывать в основном с клинической медициной. Биоэтика – это опыт философского, этического осмысления, так называемых, проблемных ситуаций или проблем конфликта интересов, возникших за последние 40 лет. Речь идет о комплексе проблем, связанных с умиранием, медицинским вмешательством в репродукцию человека, о допустимости применения современных методов медико-генетического контроля и т.д.
Контрольные вопросы для проверки конечного уровня знаний студентов:
1. Что означает термин деонтология?
б) завоевание социального доверия личности
в) обязательства перед учителями, коллегами, учениками
г) совокупность «должных» правил
2. Основной принцип этики Гиппократа:
а) «не навреди»
б) «соблюдай долг»
в) «твори добро»
3. Основной принцип биомедицинской этики:
а) уважение прав и достоинств человека
б) защита справедливости
в) оказывая помощь человеку – не наносить ему вреда
4. Мораль – это:
а) наука, изучающая психо-эмоциональную сферу жизни человека
б) совокупность норм, идеалов, принципов регулирующих жизнь людей, в виде неписаных правил
в) наука о нравственности.
5. Профессиональная этика – это:
а) совокупность моральных норм, которые определяют отношение человека к своему профессиональному долгу
б) наука, изучающая правила взаимоотношений в коллективе
в) правила и принципы позволяющие улучшить качество труда
6.Основные причины возникновения биоэтики:
а) научно-технический прогресс с его положительными и отрицательными воздействиями на жизни людей
б) проведение антигуманных экспериментов в годы Второй мировой войны
в) повышение требований к качеству оказания медицинской помощи
7. Профессиональная этика изучает:
а) отношения трудовых коллективов и каждого специалиста в отдельности;
б) нравственные качества личности специалиста,
в) взаимоотношения внутри профессиональных коллективов
г) особенности профессионального воспитания.
8. Биоэтика рассматривает проблемы современной медицины:
а) на уровне конфликта интересов
б) с точки зрения профилактики заболеваний
в) в рамках полезности или вредности внедрения новшеств науки в медицинскую практику
9. Персиваль был первым, кто начал признавать обязательство врача:
а) не только к пациентам, но и к обществу в целом
б) нести ответственность за неблагоприятный исход лечения
в) за результаты проводимых научных исследований
10. Основой медицинской этики является:
а) гуманизм
б) профессионализм
в) прагматизм
Эталоны ответов: 1 – г; 2 – а; 3 – а; 4- б; 5 – а; 6 – а; 7 – а, б, в, г; 8 – а; 9 – а; 10 – а.
«Слово о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача».
49.С чем сравнивается медицина в работе «Гиппократова сборника» "О благоприличном поведении". Что между ними общего
Медицина сравнивается с философией.общее между ними это:совестливость,скромность,признание к деньгам.опрятность,уважение,изобилие мыслей, знание всего того что необходимо для жизни
- Советский период в развитии медицинской этики в России
Характеризуется: обоснование и утверждение корпоративно-сословной морали, чуждой класовым интересам пролетариата.
по-новому определена соц роль врача.
в с-ме мед образования нет мед. этики.
- Субъективные врачебные ошибки
От личности конкретного врача: -его характеристика и темперамент. -уровень знаний и опыт. –особенности мыслительных процессов.- самочувствие (усталоть болезни, стрессовая ситуация)
- Кто считается отцом античной этики и почему
Сократ. Впервые заинтересовался тем, как люди должны вести себя по отношению друг к другу. отводил место морали первостепенную роль в обществе, считал ее фундаментом достойной жизни каждого человека.
- Тактические врачебные ошибки
Характеризуется:- непрерывный выбор методов использования и неправильная оценка его результатов.- неправильный выбор тактики лечения (консервативные, хирургические).- ошибки в организации самого лечебного процесса (неправильный вывод)
- Технические врачебные ошибки
Характеризуется:- непрерывное выполнение техники мед-го вмешательства.- неправильное использование мед техники.- неправильное оформление мед-х документов
- Факторы формирования биоэтики
Необходимость контроля за исследовательской деятельностью во многих областях медицины, - возрастание роли биомедицинского;- необходимость этического и правового регулирования экспериментальных исследований на животных и людях,- медикализация как двуединый процесс: феномен чрезвычайного возвышения ценности здоровья и гигантски возросшая роль медицинской науки и практики в современном обществе;- нарастающее внимание к проблеме реализации принципа социальной справедливости в системе здравоохранения и социальной помощи.- возрастающее значение морального плюрализма при разрешении тех биоэтических ситуаций
Глобализация биоэтических проблем, наличие и решение которых затрагивает интересы всего человечества
56.Характеристика патерналистической модели взаимоотношений между врачом и пациентом.
в основе лежат принципы безоговорочного доверия к врачу, полная отвественность врача за выбор и исход лечения, полном подчинении действий пациента указаниям врача, за врачом омтается последнее слова в выборе методов лечения.тут вр должен дейтвовать на благо пациента.и сам же определяет в чем это благо заключается.так же в какой степени проинформировать пациента.
57.Характеристика информационной и совещательной моделей взаимоотношений между врачом и пациентом. Их общие и отличительные черты.
Инф. врач обязан предоставить информацию адекватную состоянию здоровья пациента.и получить эту информацию пациентом. Тут происходит переосмысление понятия ответсвенности.у врача появляется новая ответсвенность за объективную информацию.вр должен дать адекватную информацию о здоровье пациента,не навязывая своего мнения он должен подвести больного в ед-му верному методу лечения.вр должен проинформиовать о разных степенях риска мед вмешательства и о последсвиях
Сов. Суть-помочь больному выбрать лечение.наиболее полезное для него.тут врач предоставляя всю мед инф-ю выступает как друг.а др как врач.
58.Что нужно, для того, чтобы стать настоящим врачом, по мнению древнегреческих врачей (работа «Закон»)
В этой работе говориться о борьбе с псевдоврачами. 3 качества которые принадлежат врачам:
Природное расположение.- многолетние прилежание.- опыт
Что считал Н.И.Пирогов по поводу врачебной ошибки
Пирогов является первым кто поднял вопрос о врачебной ошибки. Он говорил: «врач должен обнародывать свои ошибки»
Что такое этика
Этика наряду с правом взаим-я отношения между людьми. Появилась в каменном веке.запреты ТАБу.
Что такое биоэтика
Биоэ́тика (от др.-греч. βιός - жизнь и ἠθική - этика, наука о нравственности) - учение о нравственной стороне деятельности человека в медицине и биологии.
Что такое деонтология
Наука о морали.о проф-м поведении человека.
Мед деонтология-раздел общ этики.определяющий должное поведение мед работника при исполнении ими свиох проф-х обязанностей
наиболее важные в теоретическом и практическом отношении категории:
– добро и зло;
– справедливость;
– совесть;
– ответственность;
– достоинство и честь.
Что такое мораль
Это совокупность норм и принципов поведения, принятых в определенной общественной среде и в определенный период времени